敏實科技大學 學籍簡表

班  級:
學  號: 入學年月:
學  制: 入學管道:
身份證號: 中文姓名:
英文姓名:(需與護照相同)
出生日期: 性別: 血型:
出生地:省(市)
縣(市)
學  歷:
學校
畢業時間:
通訊電話: 學生手機:
郵遞區號: 通訊地址:
E-mail:
監護人姓名: 關係: 職業:
監護人電話: 監護人手機:
金融資訊郵局銀行
郵局名稱:郵局代號: 存簿帳號:
銀行名稱:銀行代號: 分行代號:
服役紀錄: 特殊身份:

】【原住民務必填寫】
入伍日期:

退伍日期:

*已役者務必正確填寫
2吋照片:(請用學號命名)
身份證正面:(請用學號命名並加註"身份證正面")
身份證反面:(請用學號命名並加註"身份證反面")

備 註:

(1)班級、學號見資料袋封面。

(2)通訊地址必須填寫郵遞區號,否則信件無法寄達。

(3)此表為學生之基本資料並將予以建檔,請務必正確填寫

(4)送出表單表示同意個人資料授權使用同意書之聲明

是否願意接受勞動部之就業服務:




*表單送出後不得修改,必需重填新單,送出前請務必確認資料正確*


*送出表單後請記得列印,簽名並黏貼證件影本後寄至學校*